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雷速比分科学管理肺小结节患者的若干建议

发布人:    发布时间:2019-11-01 16:10    阅读次数:

    近年来,在市委、市政府的正确领导和关心下,南京地区体检的胸部CT检查覆盖率日益提升,肺结节检出率也越来越高,发现了许多原本通过常规胸部X线不能发现的早期肺癌,使得肺癌的3年、5年存活率等预后指标大幅度提升,进一步提高了人民群众的健康水平及生活质量。但由于对肺小结节患者缺乏科学管理,肺小结节患者就诊中存在过度检查、过度治疗等现象,造成患者肺功能下降和医疗资源浪费等问题。
    肺结节在影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性。一般将直径5~10 mm者定义为肺小结节。肺部小结节并不等于早期肺癌,肺内很多疾病都会形成结节,多数为良性。江苏省人民医院回顾2018年成人健康体检资料发现,成人体检时胸部高分辨CT(HRCT)的肺部结节检出率达95%,其中的约95%都是良性的。但由于缺乏相关专业知识,很多患者一旦发现肺小结节,心理负担加重,严重影响生活和工作。出于对罹患肺癌的恐惧,许多患者在检出肺小结节后选择了手术治疗。然而肺小结节病因繁多、种类复杂,其中恶性比例相对较低,不少患者术后病理确诊为良性病变,这不仅对患者造成脏器及机能损伤,而且也浪费了宝贵的医疗资源。因此,肺部小结节患者的管理和科学临床策略的制定,已经成为一个急待解决的严峻的医学问题和社会问题。
    我们调查了南京市几家大型三甲医院在呼吸科就诊的肺结节患者的情况,发现对于肺小结节的诊治存在很多问题,并针对这些问题提出了一些解决措施。以期能够科学管理南京市肺小结节患者,节约医疗资源,避免过度医疗。
    一、南京市肺小结节患者诊疗中存在的问题
    (一)肺小结节患者就诊中存在过度检查的现象
    目前对肺小结节的诊断主要还是依赖影像学的形态表现,常用的是胸部HRCT。依靠胸部HRCT,有经验的医生可以判断一小部分结节的良恶性,而相当多的肺部小结节无法通过胸部HRCT直接判断确诊。调查中发现,这时有的医生可能会选择PET/CT检查来明确结节性质。既往国外多个研究显示,PET/CT在肺小结节诊断中的价值与很多因素有关。首先与结节大小有关,当肺结节<1cm时,PET/CT的诊断准确率只有30~54%。我们可以看出有一半以上都是诊断错误的。其次PET/CT的诊断价值还与结节的密度相关,在磨玻璃病变中PET/CT的诊断准确率只有13%。因此对于以上类型的肺结节PET/CT不但没有发挥诊断价值,反而有可能导致误诊。另外一个非常重要的问题是PET/CT的医疗费用非常高,平均每次要7000元人民币左右,并且门诊不在南京市医疗保险报销的范畴内。这不仅造成了医疗资源的浪费,也给患者家庭增加经济负担。
    另外有一部分的医生用经皮肺穿刺来诊断小结节性质。然而经皮肺穿刺在肺结节诊断中的价值跟PET/CT类似,在<1cm的肺结节中诊断准确率只有48.5%,同样对于磨玻璃结节经皮肺穿刺的诊断准确率也比较低。最重要的是对于肺小结节即便是恶性病变,通常也是早期的,而有研究显示经皮肺穿刺也会增加胸膜转移的风险。因此对于这些肺结节经皮肺穿刺诊断的价值有限,并且有可能带来胸膜转移,影响后续的治疗。
    (二)肺小结节患者就诊中存在过度治疗的现象
    从对南京市几个大型三甲医院的调查来看,仍然存在过度治疗的情况。有一些医生的认识仍然不足,只要怀疑小结节是恶性的,就立即手术,甚至同时多个小结节切除。而既往国外的研究显示肺结节侵袭性是不同的,对于侵袭性高的结节,生长速度快,可以手术,而侵袭性低的结节,生长速度慢,在相当长的时间内肺结节都不会变化,对于这些肺结节不必急于手术治疗。现在常用的判断肺小结节侵袭性的指标是C/T值,有研究显示对于C/T值≤0.25的结节,五年生存率97.1%。并且对于纯磨玻璃结节体积的倍增时间达813天。因此对于这些结节的治疗,无需要立即手术。手术给患者带来的风险,除了手术本身的创伤以外,会造成患者肺功能的下降,特别是有多个肺小结节都切除时,肺功能的下降将影响患者的日常工作和生活。
    (三)诊疗过程中往往没有重视患者情绪和心理的教育
    通过对南京市几个大型三甲医院的小结节患者的调查发现,大多数肺结节患者的心理压力较大,并伴有焦虑的情绪。甚至有部分患者的情绪和心理压力已经严重影响到工作和生活。对于肺小结节患者的心理教育是诊疗肺小结节中非常重要的环节,这也是临床医生常常忽略的环节。当然对于肺小结节患者的心理压力和焦虑的疏导,需要专业的心理医生和给予临床医生更多的时间。在日常的医院门诊中,每天面对众多的病人,临床医生没有更多的时间去对患者的心理和情绪进行疏导,导致了对患者的心理和情绪的疏导心有余而力不足。
    二、 科学管理南京市肺小结节患者的建议
    (一)建立南京市肺小结节管理系统
    现在肺小结节患者越来越多,管理凌乱,病情随访不科学。建议由政府部门牵头建立和开发全市统一的肺小结节管理软件系统,在南京市各个医院装备,在云端可以共享肺小结节患者的临床资料和影像资料。南京市各家医院的相关医生都在肺小结节管理系统中登记各家医院的肺小结节患者,统一管理,这样不仅可为肺小结节的临床诊治带来便利和同质化,并且可以总结南京市肺小结节的流行病学数据,也可以根据治疗转归及随访观察的临床数据等进一步增加我市对肺小结节的诊治水平。
    (二)成立南京市肺小结节科学管理中心
    建议市政府相关业务管理部门,组织南京市各大医院的相关专业的临床专家,研究成立南京市肺小结节科学管理中心,即建立“中心-三级医院-二级医院-社区医院(体检机构)”的肺结节网络管理体系,中心成立专家委员会,并在南京市几个大型三甲医院成立分中心,每个分中心可分别负责包干所在地区的二级医院及社区医院(包括体检机构),对全市的肺小结节患者进行统一的同质化管理。借助于南京市肺小结节管理系统平台,可通过线上、线下对医生的业务培训、对患者的科普宣传、患者就诊或咨询等方式,全方位提高肺部小结节的诊治水平。对于疑难病例,在各个分中心进行多学科专家讨论(MDT),如果分中心仍不能明确诊疗方案,需提请南京市肺小结节科学管理中心专家委员会讨论,制定诊疗方案。这样便能最大限度地使肺结节患者得到更优化的治疗方案,减少过度检查和过度治疗,减少医疗资源的浪费。
    鉴于南京市各级医院医生对肺小结节的诊疗认识水平不同,南京市肺小结节管理中心还可承担对南京市相关科室医生的再教育工作,每3个月召开一次肺小结节学术会议,并由专家对3个月中的重点肺小结节病例进行重点剖析和降解,提升整个南京市诊疗肺小结节的水平。
    (三)南京市肺小结节科学管理中心下设肺小结节心理咨询和疏导机构
    鉴于肺小结节患者心理压力巨大,更有甚者严重影响工作和生活,并且目前没有专门的医疗机构予以解决。建议在南京市肺小结节科学管理中心下设肺小结节心理咨询和疏导机构,即建立“中心-三级医院-二级医院-社区医院(体检机构)”的肺结节心理干预网络管理体系,依托南京市肺小结节管理系统,建立南京市肺小结节科学管理中心官方网站线上咨询疏导专栏,患者可在线咨询也可至中心的肺小结节心理咨询和疏导机构当面咨询,解决和舒缓肺小结节患者的心理压力,使他们能够投入到正常的工作和生活中。
    (四)南京市肺小结节科学管理中心定期开展免费的健康科普教育
    建议南京市肺小结节科学管理中心成立后联合南京各大医院相关专家,同时借助报纸、电台、电视台等传统媒体和网络新媒体的直播平台,每月固定时间开展健康科普教育活动,并在“世界肺癌日”、“世界无烟日”等重要时间窗口加强宣传力度,全面提高民众对该疾病的认识。
    总之,当今肺小结节的发病人数越来越多,基数庞大,而我们的管理和诊疗没有及时跟上,日积月累,给患者带来的心理压力巨大,影响了患者的工作和生活。因此,科学管理肺小结节患者已经不单纯是医疗问题也是社会问题。成立南京市肺小结节科学管理中心,科学管理这些肺小结节患者意义重大。
(南京医学会)

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